SYNDICAT

DES PROFESSIONNELS DE

SHIATSU

 

Covid 19 

Questionnaire avant votre rendez-vous

 

Votre spécialiste est heureux de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet. La situation actuelle requiert des mesures de protection

adaptées. Nous vous demandons de bien vouloir lire ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet.

Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, nous nous réservons le droit de ne pas honorer temporairement la consultation.

 

Ces 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?

• Fièvre, frissons, courbatures, sueurs inexpliquées.
• Maux de tête récents et inhabituels.
• Difficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulents.
• Conjonctivite récente.
• Toux récente.
• Perte de goût ou d'odorat.
• Difficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventre, diarrhées..).

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risques ou antécédent(s) suivant(s) ?

• Insuffisance rénale chronique dialysée.
• Cirrhose hépatique (au stade B au moins).
• Antécédents cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque, Hypertension artérielle,  AVC,  pathologie coronarienne, chirurgie cardiaque.
• Diabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complication.
• Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou tout autre pathologie respiratoire chronique.
• Obésité morbide (IMC >40).
• Vous avez 70 ans ou plus.
• Immunodépression congénitale ou acquise:

          -médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive.

          -Infection à VIH.

          -Consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques.

          -Liée à une Hémopathie maligne en cours de traitement

• Cancer métastasé.
• Grossesse.

Ces derniers jours, avez-vous été testé positif au Covid 19?

Oui

Non

 

Une ou plusieurs réponse(s) positives ne signifie(nt) pas une annulation systématique de votre rendez-vous.

Votre spécialiste en shiatsu

vous contactera alors afin de préciser

l'opportunité du rendez-vous.

 

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid 19 (voir question 1) ou êtes testé positif au Covid 19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.

Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptômes à la première question

ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre praticien dans les plus brefs délais.

Merci de votre compréhension.